Descolamento prematuro da placenta

Por Débora Carvalho Meldau
O descolamento prematuro da placenta (DPP) é uma patologia obstétrica na qual há ocorre a separação prematura da placenta do seu leito de implantação, habitualmente ocorrendo antes de vinte semanas de gestação.

As causas dessa patologia não foram ainda totalmente elucidadas. Todavia, didaticamente, dividimos as causas da DPP em traumáticas (ou mecânicas) e não-traumáticas.

As etiologias traumáticas são responsáveis por, aproximadamente, 1% dos deslocamentos prematuros da placenta, e podem ser divididas em externas e internas. Dentre as primeiras, os acidentes de trânsito e domésticos os maiores culpados. Já com relação as internas, destacam-se o cordão umbilical curto, escoamento rápido de polidrâmnio, movimentos fetais exacerbados, retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina, entre outras.

Com relação às etiologias não-traumáticas, o aspecto etiológico de maior importância são os denominados fatores predisponentes, como os estados hipertensivos associados a vasculopatias antigas (responsáveis por cerca de 75% dos casos), condição socioeconômica, multiparidade, idade materna avançada, passado obstétrico ruim, caso de DPP em gestação anterior, restrição do crescimento intra-uterino, cesárea prévia, entre outros.

O diagnóstico dessa patologia é exclusivamente clínico, com base no quadro clínico. Normalmente, caracteriza-se por apresentar dor repentina e intensa localizada habitualmente no fundo do útero, com conseguinte perda sanguínea em cerca de 80% dos casos. Durante o exame físico, a paciente tem preferência pelo decúbito lateral homônimo ao lado da implantação placentária. A paciente pode apresentar sinais de estado hipovolêmico, com pressão arterial em níveis normais, devido às alterações presentes.

Com relação à hemorragia, é importante ressaltar que a lesão primária é a vascular, atingindo as arteríolas espiraladas da decídua levando ruptura ou oclusão dos vasos, com conseqüente formação de áreas hemorrágicas no interior da placenta. Essa hemorragia, por sua vez, pode ficar mais profusa, resultando no deslocamento prematuro da placenta.

A hipertonia aparece como um mecanismo reflexo. Há colapso das veias, com significativa diminuição do fluxo; todavia, o arterial, de maior pressão, quase não se altera. Ocorre aumento da pressão intra-uterina, estase sanguínea e ruptura dos vasos útero-placentários, levando a um aumento e agravamento da região de deslocamento.

A concepção do coágulo retroplacentário e as alterações vasculares culminam no aumento progressivo da altura uterina.

O prognóstico dos conceptos que sobrevivem ao DPP não é bom, especialmente pela prematuridade e anóxia, apresentando, com freqüência, seqüelas. Quanto ao prognóstico materno, este é reservado, pois pode haver lesões em múltiplos órgãos, resultantes do choque hipovolêmico e da instalação de coagulopatias.

A coagulopatia pode ser conseqüente do hiperconsumo local, na composição de amplo coágulo retroplacentário, exterminando o fibrinogênio e outros fatores de coagulação do organismo. Outro mecanismo disparador da coagulopatia é a passagem da trombloplastina para a circulação materna, levando a coagulação intravascular disseminada (CID).

Para diagnóstico, pode-se utilizar a ultra-sonografia, capaz de mostrar imagem heterogênea retroplacentária, irregular e com regiões líquidas. A ressonância magnética é outro exame de imagem que pode ser utilizado.

Com relação ao tratamento, um protocolo de revisão recomenda as seguintes medidas: parturição rápida, adequada transfusão sanguínea, adequada analgesia, monitorização da condição materna e avaliação da condição fetal.

A terapêutica profilática enaltece a importância do planejamento familiar e da assistência pré-natal adequada.

A terapêutica curativa engloba o tratamento clínico e obstétrico. É de extrema importância a manutenção da volemia, habitualmente por meio de transfusões de concentrado de glóbulos, com elevada taxa de fatores de coagulação.

Nos dias de hoje, o tratamento obstétrico é estabelecido de acordo com a vitalidade e viabilidade do concepto. Quando se trata de um concepto vivo e viável (especialmente acima de 26 semanas de gestação), impõe-se a resolução imediata do caso. Quando o concepto encontra-se morto ou inviável, recomenda-se aguardar o parto normal por aproximadamente 4 a 6 horas. É realizado, de imediato, a amniotomia, administração de derivados de meperidina e ocitócitos em determinados casos.

A cesárea do concepto morto deve ser feita quando ocorre a parada da evolução da parturição, hemorragia pronunciada e instalação de coagulopatias.

Fontes:
http://pt.wikipedia.org/wiki/Descolamento_prematuro_da_placenta
http://www.medsara.hpg.ig.com.br/DPP.htm
http://www.medcenter.com.br/Medscape/content.aspx?bpid=121&id=1197
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/037.pdf
http://boasaude.uol.com.br/realce/showdoc.cfm?libdocid=15825&ReturnCatID=1806

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