Choque Circulatório

O choque circulatório é uma condição caracterizada, principalmente, por uma redução do fluxo sanguíneo, acompanhada de diminuição do volume de sangue, resultando em uma hemoconcentração.

Esta afecção se classifica da seguinte forma:

  • Choque hipovolêmico: é caracterizado por um baixo volume intravascular, em relação à sua capacidade, em outras palavras, hipovolemia relativa ou absoluta.
  • Choque cardiogênico: é quando há alguma falha na bomba cardíaca. A fibra cardíaca pode ser afetada primeiramente por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias, miocardites entre outras agressões. A obstrução é consequência de algum obstáculo que está impedindo o fluxo normal da corrente sanguínea.
  • Choque periférico: é quando ocorre um distúrbio na microcirculação referente à distribuição sanguínea. Nesse grupo estão inseridos o choque infeccioso, o neurogênico, e o anafilático.
  • Choque misto: ocorre frequentemente na prática e é a associação de mais um tipo de choque.

Todos os tipos de choque possuem fisiopatologia comum, sendo que ocorrem alterações na microcirculação sanguínea. Quando ocorre uma hipovolemia (que resulta de uma hipotensão), o organismo tenta compensá-la, através da liberação de catecolaminas, aldosterona e hormônios antidiuréticos (ADH), levando a uma taquicardia, vasoconstrição e oligúria. O organismo aciona esse mecanismo para tentar preservar as denominadas áreas nobres que são o sistema nervoso central (SNC) e o miocárdio, através de uma recepção preferencial de sangue.

Na pele, baço, fígado, rins, pulmões e alguns outros órgãos, ocorre um mecanismo de tentativa de reposição da volemia (autotransfusão). O retorno venoso e, consequentemente o débito cardíaco estão diminuídos e a resistência periférica está aumentada.

Com a progressão do quadro, o esfíncter pré-capilar não resiste à hipoxia e à acidose e acaba por relaxar. A consequência é a entrada de sangue no capilar, com saída dificultada, que resultará em estase e elevação da pressão hidrostática. Essa elevação irá forçar a saída de líquido, presente no compartimento vascular para o interstício, resultando em um edema intersticial.

Por fim, há a abertura dos shunts venosos (anastomoses arteriovenosas), podendo ocorrer queda da resistência periférica, com retorno venoso variável, devido à intensidade do efeito shunt.

As alterações resultantes do choque circulatório são várias:

  • Metabolismo celular: devido ao déficit de O2 a produção de ATP (energia) ficará comprometida. Deste modo, os processos dependentes de energia ficarão prejudicados.
  • Equilíbrio acidobásico: um distúrbio essencial que ocorre no choque é a acidose metabólica, causada pelo acúmulo de ácido láctico.
  • Eletrólitos: pode ocorrer hiponatremia dilucional, ou então, alteração da bomba sódio-potássio.
  • Coagulação intravascular disseminada (CID): alguns dos fatores que levam ao aparecimento da CID no choque circulatório são endotoxinas, dano endotelial, acidose, aumento da viscosidade sanguínea, entre outros. Suas consequências podem ser lesões isquêmicas, hemorragias e anemia.
  • Insuficiência respiratória aguda: é frequente sua ocorrência, iniciando-se 24 a 120 horas após o início do quadro de choque. O sintoma apresentado pelos pacientes com o pulmão em choque é a dispnéia e, no exame radiológico pode aparecer infiltrado reticulogranular bilateral, sugerindo edema pulmonar. Existem diversos fatores implicados na etiopatogenia dessa insuficiência: CID, diminuição da pressão coloido-osmótica, hiperidratação, embolia gordurosa, diminuição de surfactante, aumento da secreção de ADH, uso de O2 com pressão positiva e em altas concentrações, microêmbulos, acidose e edema intersticial.
  • Insuficiência renal aguda: fatores como CID, presença de ADH, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, prejudicam a função renal. O dano nesse órgão varia desde oligúria funcional, até lesão parenquimatosa propriamente dita.
  • Função cardíaca: a função cardíaca pode estar alterada, mesmo que não haja nenhum dano no miocárdio, pois esse órgão é vulnerável à hipóxia, alterações hidroeletrolíticas, drogas vasoativas, sendo frequente o aparecimento de arritmias. A função cardíaca pode também estar diminuída em consequência da ação direta de endotoxinas. Existe também outro fator envolvido na diminuição do débito cardíaco, o fator depressor do miocárido, que é, provavelmente, liberado pelo pâncreas hipotóxico.
  • Função hepática: prejudica as funções exercidas pelos hepatócitos, pois o fígado é um órgão é rico em células que exigem O2 para exercerem suas funções.

Sintomas

A fase inicial do choque, geralmente apresenta poucos sinais, podendo estar presente apenas uma taquicardia e ligeira ansiedade. Esses parcos sintomas ocorrem devido aos mecanismos compensatórios. Por conseguinte, o paciente pode apresentar palidez da pele e das mucosas.

O choque circulatório profundo se evidencia por um colapso hemodinâmico. Em outras palavras, há a queda da pressão arterial, a frequência cardíaca sobe absurdamente para 180 batimentos por minuto, a pele torna-se fria e pegajosa, os rins param de funcionar, não é possível sentir o pulso, e o indivíduo torna-se inconsciente. Há perigo de morte devido aos danos teciduais causados pela isquemia.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através do histórico e do quadro clínico apresentado pelo paciente, sendo identificada hipotensão arterial, em associação com sinais e sintomas de perfusão tecidual inadequada. Exames laboratoriais são essenciais para avaliar o nível de oxigênio na corrente sanguínea.

Tratamento

O tratamento do paciente com choque circulatório deve ser realizado na unidade de tratamento intensivo (UTI) visando quatro itens: controle da causa básica, correção da volemia, uso de medicamentos e medidas de suporte (ventilometria, correção da acidose, correção de distúrbios eletrolíticos e aquecimento).

Fontes:
http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/618.pdf
http://pt.wikipedia.org/wiki/Choque_circulatório
http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoartecir8.htm
http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/1_choque_circulatorio.pdf

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